インフォームドコンセント

下記のインフォームドコンセントに記載の内容を確認し、同意します

インフォームドコンセント

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インフォームドコンセント

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電話速報サービス

新サービス！ 検査結果をお電話で速報回答するサービスとなります。
報告書での報告より1営業日～3営業日早く結果を確認することが可能です。
本人確認には「管理番号」・「お名前（フルネーム）」「生年月日 または 住所」の３点が必要となります。
※各種特急対応等をご用命の場合、報告日当日の速報となる場合がございます。ご了承ください。

管理番号（ご記入ください）

検査時の「管理番号」をご記入ください

インフォームドコンセント

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被検者　人種

人種別データベースで遺伝子解析いたします。
日本人、東アジア人、南アジア人、アフリカン、ヨーロピアンから希望するデータベースを選択してください。

被検者　身体活動レベル

日常生活の活動レベルで最も近いものを選んでください。
レベルⅠ→生活の大部分を座った状態で過ごしている場合
レベルⅡ→座った状態のデスクワーク等が中心の仕事で、職場直での移動や立った状態での作業・接客あるいは通勤・買い物・軽いスポーツなどのいずれかを含む場合
レベルⅢ→動き回ったり、立った状態が長く続く仕事に従事している、あるいは余暇においてスポーツなどの活発な運動習慣がある場合

インフォームドコンセント

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検査項目選択

ご購入の検査項目を選択してください。

識別コード

ご案内に記載の識別コードを入力ください。

インフォームドコンセント

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ご報告オプション

ご報告はPDF形式です。
書類として郵送報告もご希望の方はこちらのオプションをお選び下さい。

被検者追加（1名）

3人目の間柄で「子（２）」を選択された方がさらに子を追加する場合は「子（３）」を選択してください。
3人目の間柄で「父」または「母」を選択された方が子を追加する場合は「子（２）」を選択してください。

インフォームドコンセント

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被検者追加（1名）

3人目の間柄で「子（２）」を選択された方がさらに子を追加する場合は「子（３）」を選択してください。
3人目の間柄で「父」または「母」を選択された方が子を追加する場合は「子（２）」を選択してください。

インフォームドコンセント

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立会証明

被検者の顔写真付き公的身分証明証を提示頂き、当社職員が採取を実施します。そのため、当社来社もしくは出張が必須となります。

配送先

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電話速報サービス

新サービス！ 検査結果をお電話で速報回答するサービスとなります。
報告書での報告より1営業日～3営業日早く結果を確認することが可能です。
本人確認には「管理番号」・「お名前（フルネーム）」「生年月日 または 住所」の３点が必要となります。
※各種特急対応等をご用命の場合、報告日当日の速報となる場合がございます。ご了承ください。

採血医療機関の希望地域

採血医療機関の紹介を希望された方は希望する「都道府県・市区」をご記入ください。ご希望の市区に採血医療機関がない場合は近隣でのご案内となります。

母　生年月日

※20歳未満の場合、親権者の同意が必要となります。

擬父（１）生年月日

※20歳未満の場合、親権者の同意が必要となります。

追加擬父（２）生年月日

※20歳未満の場合、親権者の同意が必要となります。

インフォームドコンセント

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DNA型試験表 試料写真付き

検出されたDNA型（DNA型鑑定が含まれる場合のみ）と検査試料の写真が付帯するワンランク上の報告書での報告となります。

検査試料

検査試料名をご記入ください（例：歯ブラシ、髪の毛、ティッシュなど）
※一般試料からのDNA抽出は経年や保存状態によってDNAが抽出されないケースや試料汚染がされている場合があります。ご理解の上、お申込ください。
不明点がございましたら、お問い合わせ（customer@dna.jpn.com）までご連絡ください。

破壊検査承諾

本検査は検査試料に対する破壊や消費が必要な場合があることを理解し、提出する検査試料が現状回復ができなくなることを承諾します。

インフォームドコンセント

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母　生年月日

※20歳未満の場合、親権者の同意が必要となります。

擬父（１）生年月日

※20歳未満の場合、親権者の同意が必要となります。

DNA型試験表 試料写真付き

検出されたDNA型（DNA型鑑定が含まれる場合のみ）と検査試料の写真が付帯するワンランク上の報告書での報告となります。

検査試料

※一般試料からのDNA抽出は経年や保存状態によってDNAが抽出されないケースや試料汚染がされている場合があります。ご理解の上、お申込ください。
不明点がございましたら、お問い合わせ（customer@dna.jpn.com）までご連絡ください。

検査希望部位

検査希望部位の指定がない場合、任意での検査となりますが、検査結果について検出を保証するものではございません。

破壊検査承諾

本検査は検査試料に対する破壊や消費が必要な場合があることを理解し、提出する検査試料が現状回復ができなくなることを承諾します。

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DNA型試験表 試料写真付き

検出されたDNA型（DNA型鑑定が含まれる場合のみ）と検査試料の写真が付帯するワンランク上の報告書での報告となります。

検査試料

※一般試料からのDNA抽出は経年や保存状態によってDNAが抽出されないケースや試料汚染がされている場合があります。ご理解の上、お申込ください。
不明点がございましたら、お問い合わせ（customer@dna.jpn.com）までご連絡ください。

検査希望部位

検査希望部位の指定がない場合、任意での検査となりますが、検査結果について検出を保証するものではございません。

破壊検査承諾

本検査は検査試料に対する破壊や消費が必要な場合があることを理解し、提出する検査試料が現状回復ができなくなることを承諾します。

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DNA型試験表 試料写真付き

検出されたDNA型（DNA型鑑定が含まれる場合のみ）と検査試料の写真が付帯するワンランク上の報告書での報告となります。

検査試料

※一般試料からのDNA抽出は経年や保存状態によってDNAが抽出されないケースや試料汚染がされている場合があります。ご理解の上、お申込ください。
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検査希望部位

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破壊検査承諾

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母　生年月日

※20歳未満の場合、親権者の同意が必要となります。

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※20歳未満の場合、親権者の同意が必要となります。

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母　生年月日

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